Clamidia e gonorrea: sintomi, test, cura, ritrattamento partner

Redazione MySecretCase

Cos’e’ clamidia, cos’e’ gonorrea

Clamidia genitale e’ causata da Chlamydia trachomatis, batterio intracellulare obbligato (vive all’interno delle cellule dell’ospite). I sierotipi D-K causano l’infezione genitale; i sierotipi L1-L3 causano il linfogranuloma venereo, condizione piu’ rara ma in aumento in popolazione MSM in Europa. La gonorrea e’ causata da Neisseria gonorrhoeae, diplococco gram-negativo extracellulare. Entrambi gli agenti colonizzano le mucose genitali, anali, faringee, oculari e si trasmettono per via sessuale.

Le due infezioni vanno trattate insieme dal punto di vista clinico per due ragioni: la co-infezione e’ frequente (intorno al 30% dei casi gonorrea risulta positivo anche per clamidia); il test molecolare NAAT/PCR moderno e’ combinato e identifica entrambi i patogeni nello stesso campione; spesso la terapia empirica iniziale copre entrambi finche’ il risultato del test non e’ disponibile. I dati di sorveglianza italiani sono raccolti dall’ISS nel sistema sentinella IST e mostrano incidenza significativa nei giovani 15-30 anni. Per il quadro generale IST vedi il pillar IST 2026.

Sintomi nell’uomo: spesso rumorosi

Nell’uomo la presentazione clinica classica e’ l’uretrite: sensazione di bruciore alla minzione (disuria), secrezione uretrale, prurito uretrale. La distinzione clinica tra le due infezioni e’ talvolta possibile: la gonorrea tende a dare secrezione purulenta abbondante giallastra e sintomi acuti spesso intensi a 2-7 giorni dall’esposizione; la clamidia tende a dare secrezione mucoide piu’ modesta e sintomi piu’ lievi a 1-3 settimane. In molti casi pero’ la distinzione clinica non e’ affidabile e va sempre confermata con il test.

Complicanze nell’uomo includono epididimite (infiammazione dell’epididimo, dolore scrotale acuto), prostatite, raramente artrite reattiva (sindrome di Reiter, possibile con clamidia). Negli uomini con rapporti anali ricettivi puo’ verificarsi proctite (dolore anale, secrezione, sanguinamento, tenesmo); nei rapporti orali ricettivi la faringite gonococcica e clamidiale puo’ essere asintomatica e funge da reservoir, motivo per cui il panel test IST in popolazioni a rischio deve includere tampone faringeo e anale oltre al test su urine. Per dettagli su test e accesso vedi test IST in Italia.

Sintomi nella donna: spesso silenti

Nella donna la situazione clinica e’ molto piu’ subdola. Clamidia e’ asintomatica in circa il 70% delle donne infette, e quando da’ sintomi sono spesso aspecifici: leucorrea (perdite vaginali atipiche), sanguinamento intermestruale o post-coitale, disuria, dolore pelvico lieve. La cervicite clamidiale e’ spesso diagnosticata in modo incidentale durante un controllo ginecologico o uno screening IST. Gonorrea nella donna e’ meno frequentemente silente ma anche qui circa il 50% dei casi e’ asintomatico.

Il problema clinico maggiore della clamidia nella donna e’ che l’infezione non trattata puo’ ascendere dal canale cervicale alle alte vie genitali (utero, tube, ovaie) e causare malattia infiammatoria pelvica (PID): questa progressione e’ silente o subclinica in molti casi, ed e’ la principale causa di danno tubarico permanente e infertilita’ tubarica. La gonorrea ha rischio simile di PID, generalmente con sintomatologia piu’ acuta. Il razionale per lo screening clamidia nelle donne sessualmente attive sotto i 25 anni e in tutte le donne con nuovo partner deriva proprio da questo: prevenire PID e infertilita’ tubarica con diagnosi precoce.

PID e infertilita’: la conseguenza che si previene

La malattia infiammatoria pelvica (PID, Pelvic Inflammatory Disease) e’ una sindrome clinica che indica l’infiammazione delle alte vie genitali femminili (endometrite, salpingite, oforite, peritonite pelvica), conseguenza tipica dell’ascesa di clamidia, gonorrea o flora vaginale mista non trattata. I sintomi acuti includono dolore pelvico, dolore alla mobilizzazione cervicale al pelvic exam, febbre, leucorrea, dispareunia profonda, sanguinamento anomalo. Esistono pero’ forme subcliniche o lievemente sintomatiche che non vengono diagnosticate al momento e si manifestano solo con le conseguenze a distanza.

Le conseguenze a distanza della PID sono pesanti: dolore pelvico cronico, gravidanza ectopica (con rischio aumentato di 7-10 volte rispetto alla popolazione generale), infertilita’ tubarica (causa principale di infertilita’ femminile prevenibile). Si stima che ogni episodio di PID non trattata aumenti del 15-20% il rischio di infertilita’ tubarica, e che episodi ripetuti aumentino il rischio in modo cumulativo. La diagnosi tempestiva di clamidia e il trattamento sono la strategia di prevenzione piu’ efficace. AOGOI definisce le linee guida nazionali sulla gestione di PID e screening clamidia nella donna giovane.

Test combinato NAAT/PCR

Il test diagnostico moderno per clamidia e gonorrea e’ il NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) o PCR, che identifica il DNA batterico con sensibilita’ e specificita’ molto elevate. Il vantaggio rispetto alla coltura batterica e’ doppio: maggiore sensibilita’ (rileva anche infezioni asintomatiche) e flessibilita’ sui campioni (urine prime di getto, tampone vaginale, cervicale, uretrale, faringeo, anale). Per la donna il tampone vaginale autoraccolto ha sensibilita’ sovrapponibile al tampone cervicale eseguito dal medico, semplificando l’accesso al test.

Il test combinato clamidia + gonorrea sullo stesso campione e’ lo standard oggi. La finestra di laboratorio e’ di circa 2 settimane dall’esposizione. Per popolazioni con rapporti orali e/o anali e’ importante includere tampone faringeo e anale, perche’ il test su urine non rileva le infezioni di queste sedi. La rete anonimato.it include il test clamidia + gonorrea in molti centri italiani. I centri MST AUSL e i laboratori privati lo eseguono ordinariamente. Per dettagli operativi sulle finestre sierologiche di tutte le IST vedi test IST in Italia.

Cura clamidia: doxiciclina o azitromicina

Le linee guida internazionali e SIMIT hanno aggiornato negli ultimi anni il regime di prima scelta per la clamidia genitale: doxiciclina 100 mg per via orale, due volte al giorno, per 7 giorni. Il regime con doxiciclina ha efficacia comparabile o superiore al vecchio standard azitromicina 1 g in dose singola, particolarmente per infezioni faringee e anali, dove l’efficacia di azitromicina e’ risultata sub-ottimale. Azitromicina 1 g singola dose resta opzione valida in situazioni specifiche (gravidanza, aderenza incerta, intolleranza a doxiciclina).

La gestione clinica include l’astensione dai rapporti sessuali per 7 giorni dalla fine della terapia (e finche’ tutti i partner non sono stati trattati), per evitare il ping-pong reinfettivo. Il test of cure (ripetere il test post-trattamento) non e’ raccomandato di routine nelle infezioni genitali asintomatiche, ma e’ raccomandato in gravidanza e nelle infezioni anali (MSM), tipicamente a 4-6 settimane. La reinfezione e’ comune (tipicamente da partner non trattato): le linee guida raccomandano re-screening a 3 mesi dalla diagnosi.

Cura gonorrea: ceftriaxone e resistenze

Il trattamento di prima scelta per la gonorrea genitale, faringea e anale e’ ceftriaxone 500 mg in singola dose intramuscolo (dose aumentata di recente da 250 mg per fronteggiare le resistenze emergenti). In alcuni centri si aggiunge azitromicina 1-2 g singola dose come strategia di copertura, ma le linee guida internazionali piu’ recenti tendono a evitare la doppia copertura per pressione selettiva sulle resistenze. In caso di sospetta co-infezione con clamidia non esclusa, si aggiunge doxiciclina 100 mg due volte al giorno per 7 giorni.

La resistenza antibiotica della Neisseria gonorrhoeae e’ un’emergenza dichiarata dall’OMS: ceppi extensively drug resistant (XDR) sono stati identificati in vari Paesi, e la pipeline di nuovi antibiotici efficaci e’ limitata. La sorveglianza nazionale della suscettibilita’ antibiotica e’ mantenuta in Italia da centri di riferimento. La gonorrea faringea richiede particolare attenzione: ha tasso di guarigione inferiore con regimi inadeguati, ed e’ raccomandato test of cure a 14 giorni nelle infezioni faringee documentate. L’astensione dai rapporti per 7 giorni post-terapia e fino al trattamento dei partner e’ la regola.

Ritrattamento partner e gravidanza

Il ritrattamento dei partner sessuali e’ parte essenziale e non opzionale della gestione delle MST batteriche. Le linee guida raccomandano la notifica e il ritrattamento empirico di tutti i partner sessuali degli ultimi 60 giorni (o l’ultimo partner se l’ultimo rapporto risale a piu’ di 60 giorni), anche se asintomatici e senza test. In alcuni Paesi e centri italiani esiste il modello expedited partner therapy (EPT): la persona diagnosticata riceve una prescrizione anche per il partner da consegnare direttamente, semplificando il percorso quando il partner non puo’ o non vuole accedere al sistema sanitario.

In gravidanza lo screening clamidia e’ raccomandato nelle donne under 25 e in tutte le donne con fattori di rischio (nuovo partner, partner multipli). La clamidia non trattata in gravidanza puo’ causare parto pretermine, congiuntivite neonatale e polmonite neonatale per trasmissione perinatale. La gonorrea non trattata in gravidanza puo’ causare oftalmia neonatorum gonococcica, condizione storica gravissima oggi prevenuta dallo screening e dalla profilassi neonatale oculare. La terapia in gravidanza usa azitromicina 1 g singola dose per clamidia (doxiciclina controindicata) e ceftriaxone IM per gonorrea. Per la cornice cross-IST e disclosure partner vedi anche il pillar IST 2026; per il quadro infiammatorio differenziale (candida, vaginosi) vedi candida e vaginosi.

Domande frequenti

Fonti consultate: ISS – Sorveglianza clamidia/gonorrea; SIMIT – Linee guida MST batteriche; AOGOI – Clamidia, PID, infertilita’; Ministero della Salute – IST; Anonimato.it – Test combinato. Schema Article + MedicalWebPage + MedicalCondition Chlamydia + MedicalCondition Gonorrhea + FAQPage active. NO reviewedBy Person (clinical pure infettivologico).